共和国天使 章节目录 第31章 持续不断地抢救(第2页/共6页)


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流术，现持续胸腔引流中。否认“肝炎、结核”病史。，曾于我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。

    传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

    预防接种史：按计划进行。

    外伤史：否认外伤史。

    手术史:5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中，曾于我院行脑血管造影术。

    输血史：否认输血史。

    过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

    个人史：出生并生长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认放射性、有害物质长期接触史，有吸烟史10年，每日1包，偶有饮酒；适龄结婚，育有子女。

    家族史：否认高血压、血友病等家族遗传性疾病。

    体温36.3℃，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压117/72mmHg。

    专科情况：双肾下极未及，左肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，毛发分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。实验室及器械检查结果：胸腹部CT（汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。新型冠状病毒核酸检测（汉东省肿瘤医院）：阴性。

    修正诊断：1.心包积液心包填塞梗阻性休克2.右上、下肺动脉栓塞3.AKI3级4.双肾结石5.左肺腺癌靶向治疗后6.双侧胸腔积液7.颈内动脉瘤8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。初步诊断：1、左肾结石伴左肾积水2、左肺腺癌靶向治疗3、恶性胸腔积液4、心包积液5、颈内动脉瘤6、高血压病3级（极高危）。入院诊断：1、左肾结石伴左肾积水2、左肺腺癌靶向治疗3、恶性胸腔积液4、心包积液5、颈内动脉瘤6、高血压病3级（极高危）。

    ……

    “真是棘手状况越来越多。”

    “医生的首次病程记录上咋么说？”

    病例特点：

    1、患者戴福昌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。

    2、患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，

    3、有胸闷气喘，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌，无头晕乏力，

    4、曾行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。现患者为求进一步治疗，转至我院就诊，门诊以“左肾结石伴左肾积水”收治入院，

    5、其他补充内容：病程中，饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。

    6、既往史：有高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服替米沙坦片口服降压，诉血压控制良好。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。否认“糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、结核”病史。否认输血史，否认过敏史，于09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。否认外伤史。出生于原籍，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水、地方病、流行病接触史，无吸烟饮酒爱好，否认放射线、有毒气体、毒物接触史。否认家族遗传病史。

    7、体格检查：查体：T:36.3℃，P：92次/分R:16次/分BP:117/72mmHg。神志清，精神可。发育良好，营养中等。全身淋巴结未及肿大及压痛。头颅正常，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未及异常分泌物。唇无发绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，双侧甲状腺未及肿大及压痛，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率92次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹部平、未见肠形及胃肠蠕动波；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。

    8、辅助检查：胸腹部CT（汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结
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